記入年月日

記入年月日をご記入ください。

基礎年金番号

ご自身の基礎年金番号をご記入ください。

契約番号・契約名・加入者口座番号・加入者氏名

当社より送付の通知書をご参照のうえ、ご記入ください。

加入者実印・住所・日中の連絡先TEL

• 加入者実印欄
  ご用意いただいた「印鑑登録証明書」と同じ印鑑を押印してください。
  ※ご本人様確認をご提出の「印鑑登録証明書」により実施します。また、納税事務等の理由により、「印鑑登録証明書」記載の住所以外への郵送物の送付は承れませんのでご了承ください。
• 住所欄
  ご用意いただいた「印鑑登録証明書」と同じ住所をご記入ください。
• 日中の連絡先TEL欄
  お振り込み等の関係で、ご照会させていただく場合がございます。
  ※ご連絡がとれない場合、お振り込みが遅れる場合がありますので、日中のご連絡先を必ずご記入ください。

口座名義（フリガナ）

姓と名の間は、1マス空け、濁点「゛」、半濁点「゜」は、1マスを使用してご記入ください。

※本欄は、給付金受け取りのための口座です。必ず、ご加入者本人名義の口座をご記入ください。

※金融機関口座の表記に合わせた口座名義人（フリガナ）をご記入ください。

金融機関名

ゆうちょ銀行以外の金融機関、またはゆうちょ銀行いずれか一方の該当項目をご記入ください。

※金融機関コード・支店コードがご不明な場合は、ご指定の金融機関にご確認ください。