該当年

確定拠出年金からの給付金を受け取られる年（和暦）をご記入ください。

書類提出先・確定拠出年金資産の支払者の所在地・名称等

支払者が記入するため、ご記入不要です。

現住所

印鑑登録証明書の住所と同じ住所をご記入ください。

氏名

氏名をご記入ください。
※旧版の申告書には押印欄がある場合がありますが、押印は不要です。

個人番号

個人番号（マイナンバー）をご記入ください。
ご自身の個人番号（マイナンバー）は、個人番号カードや個人番号通知カードで確認出来ます。

その年の1月1日現在の住所

老齢給付金をお受け取りになる年の1月1日時点の住所（住民登録上の住所）をご記入ください。「現住所」と同じ場合は、「同上」とご記入ください。

①確定拠出年金資産を受け取ることとなった年月日

支払者が記入するため、ご記入不要です。

②退職時の取扱い区分等

確定拠出年金の老齢給付金（一時金）の場合は、一律「一般」となります。
その年の1月1日現在で、生活保護法による生活扶助を受けている場合は「有」、その他の場合は「無」に○をつけてください。

③確定拠出年金資産（移行した資産分含む）のもととなる勤続期間
（通算加入者等期間のうち掛金拠出期間）（1年未満切上げ）

当該「申告書」を提出して、今回支給を受ける確定拠出年金についての加入者期間とその年数（1年未満の端数切上げ）をご記入ください。

• 「自」欄
  「確定拠出年金の加入者となられた年月の1日」、または退職手当等の確定拠出年金制度以外の企業年金制度から確定拠出年金に資産を持ち込まれた場合、その「移行元制度の加入年月日」のいずれか古い年月日をご記入ください。
• 「至」欄
  
  • 加入者資格を喪失された日の前月末日をご記入ください。
• 「年」欄
  「自」欄に記入した日から、「至」欄に記入した日までの年数をご記入ください。
  ※1年未満の端数は「1年」に切上げ。
• 短期勤続期間に該当
  特定の役員以外で「年」欄が5年以下の場合は「〇」をつけてください。

⑧ 前年以前19年内の退職手当等についての勤続期間　「自」欄

「退職所得の源泉徴収票」の「就職年月日」欄(ⓐ)の日付をご記入ください。

⑧ 前年以前19年内の退職手当等についての勤続期間　「至」欄

「退職所得の源泉徴収票」の「支払金額」欄に応じて、以下の期間計算をし、前記「C」欄⑧の「自」に計算期間を加え、ご記入ください。

【勤続期間計算式】

⑨ ③、⑤又は⑦の勤続期間のうち、⑧の勤続期間と重複している期間（1年未満切捨て）

• 「自」「至」欄： すでにご記入いただいた「A」欄の③と、「C」欄の⑧の重複期間をご記入ください。
  「B」欄に記入がある場合は、「B」欄の⑤⑦の勤続期間も含め、重複期間をご記入ください。

• 「年」欄：「自」～「至」欄までの期間をご記入ください。　※1年未満の端数は切捨て。

退職手当等の支払を受けることとなった年月日

「退職所得の源泉徴収票」の「退職年月日」欄(ⓑ)の日付をご記入ください。

収入金額・源泉徴収税額・特別徴収税額

「退職所得の源泉徴収票」の「支払金額（=収入金額）」欄(ⓒ)・「源泉徴収税額」欄(ⓐ)・「特別徴収税額」欄(ⓓ)の金額をご記入ください。

支払を受けた年月日

他の退職手当等を実際に受け取られた日付をご記入ください。
不明な場合は、「退職所得の源泉徴収票」の「退職年月日」欄(ⓑ)の日付をご記入ください。

退職の区分

いずれか一方に○をつけてください。
障害：障害者になったことに直接起因して退職したと認められる場合
一般：障害退職の場合以外の退職の場合

支払者の所在地（住所）・名称（氏名）

「退職所得の源泉徴収票」の「支払者」欄(ⓔ)の住所又は所在地・氏名又は名称をご記入ください。