例：書類の書き方－勤務先からの退職金等のお受け取り状況確認書

各記入項目にカーソルを当てて、をクリックしますと、各項目の記入方法や記入上の留意事項について確認することができます。

記入年月日

記入年月日をご記入ください。

当社より送付の通知書等をご参照のうえ、ご記入ください。

今回ご請求いただく老齢給付金の他に、勤務先からの退職金（一時金）のお受け取りがあった場合、「○」を記入してください。
老齢給付金をお受け取りになる年または前年以前19年以内の退職金が対象となります。

これからお受け取り予定の退職金（一時金）がある場合、「○」と受取予定時期を記入してください。

今回ご請求いただく老齢給付金の他に、勤務先の企業年金制度（※1）からの一時金のお受け取りがあった場合、「○」を記入してください。
老齢給付金をお受け取りになる年または前年以前19年以内の退職金が対象となります。

※1 企業年金制度とは、確定給付企業年金・厚生年金基金・中小企業退職金共済等のことをいいます。

これからお受け取り予定の、勤務先の企業年金制度からの一時金がある場合、「○」と受取予定時期を記入してください。
※企業年金制度とは、確定給付企業年金・厚生年金基金・中小企業退職金共済等のことをいいます。

今回ご請求いただく老齢給付金の他に、別の確定拠出年金（※1）からの老齢給付金（一時金）のお受け取りがあった場合、「○」を記入してください。
今回ご請求いただく老齢給付金をお受け取りになる年または前年以前19年以内の受け取り分が対象となります。

※1 別の確定拠出年金とは、今回ご請求いただく老齢給付金以外の確定拠出年金のことをいいます。

これからお受け取り予定の、別の確定拠出年金からの老齢給付金（一時金）がある場合、「○」を記入してください。

※別の確定拠出年金とは、今回ご請求いただく老齢給付金以外の確定拠出年金のことをいいます。