記入年月日

記入年月日をご記入ください。

加入者情報

• 加入者氏名・加入者口座番号
  当社より送付の「加入者資格喪失及び運用指図者資格取得通知書」に記載の内容をご記入ください。

1.支給予定期間の指定

1年間に年金を受け取る回数について、右側余白に記載された回数の中からご選択の上ご記入ください。ご加入プランの規約等の取扱によっては予め決められている（記入されている）場合もあります。

2.年間支給回数の指定

1年間に年金の受け取る回数を、右側余白に記載された回数の中からご選択の上ご記入ください。規約等の取扱によっては予め決められている（記入されている）場合もあります。

3.年金の額の算出方法の指定

各年に受け取る年金額または年金額の算出方法について、「算出方法の指定」のいずれかに○をしてください。規約等の取扱によっては予め決められている（記入されている）場合もあります。

4.運用商品の売却順序の指定

運用商品の売却順序について、「売却順序の指定」のいずれかに○をしてください。規約等の取扱によっては予め決められている（記入されている）場合もあります。

5.裁定請求時に給付金の一部を一時金で受取る場合の指定

裁定請求時に「年金と一時金を併用して受取る」ことをご希望の場合、「一時金の請求方法」のいずれかに○をしてください。規約等の取扱によっては予め決められている（記入されている）場合もあります。